胸腺巨大增生切除术患儿的麻醉管理一例- 医学百科网
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胸腺巨大增生切除术患儿的麻醉管理一例

作者:李芳,左云霞,谭玲,四川大学华西医院麻醉科

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患儿,男,出生3个半月,7kg,因“气促、发现右侧胸腔占位1月余”入院。查体:平卧位安静状态下呼吸急促,口唇及四肢轻微发绀,右侧胸廓饱满,触诊语颤减弱,叩诊右肺中下叶实音,呼吸音明显减低。母亲怀抱坐位下生命体征:RR134次/分,SpO2 90%(鼻导管吸氧2L/min)。胸部CT示右侧胸腔内大量软组织密度影填充,右肺完全受压不张,纵隔明显左移(图1)。

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实验室检查:Hb112g/L,Plt333×109/L,WBC15.75×109/L,AFP43.41ng/ml(<8ng/ml),CA19-933.5U/ml(<22U/ml)。入院诊断为右侧胸腔巨大占位,右肺不张。因病情危重,拟限期行剖胸探查+右侧胸腔巨大占位切除术。

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患儿吸氧入室,平卧位,哭闹、呼吸频率快、三凹征明显,心电监护示RR158次/分,BP114/74mmHg,SpO2 85%(鼻导管吸氧2L/min),立即调整体位为左侧垫高右半卧位,予高流量面罩吸氧,呼吸困难明显缓解,SpO2缓慢上升至99%。充分预给氧3min,静注咪达唑仑0.5mg,患儿安静下呼吸频率减慢、呼吸困难无明显加重,再缓慢给予芬太尼7.5μg,患儿入睡、下颌松弛、呼吸三凹征加重,轻托下颌后呼吸道梗阻症状改善,吸入1%~3%七氟醚,呼吸逐渐减弱,低压下手控呼吸气道通畅,维持VT40~60ml/kg,同时给予甲强龙7mg、利多卡因3mg以降低气道反应和预防支气管痉挛。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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当用力托下颌患儿无明显抵抗、确认麻醉深度适当时,快速注射丙泊酚15mg加深麻醉,调整体位为仰卧位经口插入3.5#普通单腔气管导管,深度11cm,听诊左肺呼吸音清晰,右肺微弱,考虑此现象与右侧胸腔占位相关,故未再调整气管导管深度。插管后在平卧位下行左侧股动脉及右侧颈内静脉穿刺置管,至手术开始前再次调整体位为右侧垫高、左侧半卧位以便于手术操作。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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术中维持气道压22~30cmH2O,VT30~50ml/kg,RR30~35次/分,PETCO2 45~55mmHg。术中在探查及分离占位组织时,患儿出现短暂气道压升高,VT降低至20ml/kg以下,伴BP下降及HR减慢,立即嘱外科医师暂停操作,改手控呼吸,待患儿生命体征稳定后再继续手术。

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术中见:肿块占据右侧胸腔绝大部分,右肺无明显充气;肿块质软呈分叶状,来源于胸腺,颜色质地与胸腺相似,术中冰冻提示为胸腺组织。随后将其进行完整切除,大小为17cm×11cm×4cm,重量约240g,切除该占位组织后加用顺式阿曲库铵1.5mg,行气道吸引及分次谨慎膨肺后,患儿气道压下降至14~17mmHg,PETCO2恢复至正常范围。

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术中共行3次血气分析:麻醉后手术前(pH7.44,PaCO2 37.5mmHg,PaO2 147mmHg,Glu5.8mmol/L,Lac1.7mmol/L,tHb93.3g/L,SO2 100%),占位切除前(pH7.33,PaCO2 48.2mmHg,PaO2 120mmHg,Glu6.2mmol/L,Lac1.4mmol/L,tHb94.8g/L,SO2 99.5%),占位切除后(pH7.30,PaCO2 40mmHg,PaO2 152mmHg,Glu7.5mmol/L,Lac1.2mmol/L,tHb121.9g/L,SO299.9%)。

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术中压力控制机械通气,吸入1%~3%七氟醚及泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1维持麻醉。手术历时155min,共输注晶体液360ml,红细胞悬液0.5U,尿量200ml,出血量约50ml。术中生命体征:脑氧饱和度60%~80%,BP55~80/38~62mmHg,HR110~150次/分。术毕带管转回儿科重症监护室。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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讨论

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胸腺巨大增生(massive thymic hyperplasia,MTH)非常罕见,目前全世界报道病例不超过50例,1岁以下儿童好发。此类患儿病情危重,内科治疗多无效,限期手术是终止其病情进展、挽救生命的最佳手段。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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本例患儿病程虽短,但呼吸困难症状明显并逐渐加重,经外院反复予抗炎、抗感染治疗无明显缓解,通过我院急诊收入小儿重症监护室,监测患儿呼吸困难明显,需右侧卧或斜坡卧位才能维持SpO2在90%以上,胸部CT提示右侧胸腔占位巨大压迫右肺并挤压气管,故经儿外科全科讨论后决定手术切除。结合本例病例,总结出以下几点经验。

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第一,气道管理。胸腺位于前纵隔,随着体积不断增大患儿可产生憋气、呼吸困难等症状。对于MTH产生压迫症状的患儿,麻醉重点应在于术前气道评估、诱导时对气道的掌控及术中氧合的维持。若存在气管长期受压致软化,全身麻醉诱导时可能发生包块塌陷压闭气道导致通气困难。

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本例患儿年龄小、包块大,对气道压迫明显,麻醉评估将其视为可疑通气困难和插管困难气道,在轻度镇静镇痛状态下充分面罩吸氧,给予七氟醚由浅至深逐渐加深麻醉,同时观察患儿的通气情况(包括自主呼吸和手控辅助呼吸),如诱导平稳则可继续加深麻醉行气管插管,若诱导过程中出现面罩通气困难,则随时可以停用吸入药物待患儿苏醒、自主呼吸恢复良好后再选用更安全的诱导方法,如轻度镇静镇痛加局部表面麻醉下行气管插管等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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为确保插管成功,应选用比常规适用气管导管型号小0.5#~1.0#的导管,由经验丰富的麻醉科医师使用可视喉镜进行插管,且导管的选择应首先考虑经尼龙或钢丝增强的特殊导管,插管过程中需确保SpO2不低于92%。本例患儿在麻醉诱导过程中虽潮气量有所波动,但SpO2始终维持在95%以上,未发生明显通气困难,故经充分准备后对其使用丙泊酚加深麻醉气管插管。考虑到肌松药使用后可能加重占位组织对气道的压迫,在占位组织切除前一般不建议给予肌松药。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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第二,术中呼吸循环管理。此类手术术中选择压力控制下的呼吸模式,以维持足够氧合为原则,前纵隔占位或占位完全位于一侧胸腔的手术一般采取健侧卧位以方便手术,但本例患儿考虑到侧卧位时包块对心脏及气管的直接压迫可能引起血压下降及气道压升高,甚至发生缺氧、心跳骤停可能,且婴幼儿氧需求量高,故对本例患儿采用右侧垫高左侧半卧位双肺通气。术中密切关注其呼吸、循环变化,若发现HR、BP、气道压、VT等参数剧烈波动时须立即暂停手术或者更换体位、必要时使用抢救药物积极处理。本例患儿在探查和切除占位组织时气道压、潮气量和循环出现波动,经积极对症处理后术中生命体征平稳。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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第三,预防肺部并发症。MTH患儿因术前患侧肺不张,术后快速复张可能发生复张性肺水肿,术中应积极纠正低蛋白血症,避免输液过多,谨慎膨肺及气管内吸引,术后不必追求早期拔管,应以适当控制胸腔引流管引流速度、呼吸机支持、全身营养支持等对症治疗为主。而本例患儿术后在儿科重症监护室带管3d,期间予积极营养支持、肺复张、抗感染、拔除胸引管等治疗,术后第3天患儿自主呼吸试验通过,复查胸部CT示右肺复张良好(图2)予以拔除气管导管。后期随访患儿未再出现气紧、呼吸困难等症状,复查胸部CT未再见明显异常。

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来源:李芳,左云霞,谭玲.胸腺巨大增生切除术患儿的麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(04):446-447. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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